Les biomédicaments

Le traitement des psoriasis modérés à sévères s'est largement étoffé ces dernières années avec l'arrivée sur le marché des biothérapies.

Ces nouveaux  traitements ont pu être mis au point grâce aux avancées remarquables de la recherche sur le psoriasis. Il s'agit de molécules fabriquées par différentes techniques de biologie moléculaire, destinées à bloquer la formation des lésions en ciblant différents stades du processus immuno-inflammatoire responsable de la formation des plaques.

En effet, on connaît mieux depuis quelques années les mécanismes par lesquels les plaques de psoriasis sont générées. Ces mécanismes font intervenir des cellules inflammatoires, les lymphocytes T (variété de globules blancs) qui vont sécréter des proteines pro-inflammatoires  (dites cytokines ), comme le TNF alpha ( Tumor Necrosis Factor) et les interleukines.

Les biothérapies disponibles sur le marché se répartissent en 2 groupes :

• les "anti-TNF" bloquent l'action de cette protéine sur ses cellules cibles : 3 molécules sont actuellement disponibles. Infliximab depuis septembre 2005 (REMICADE), étanercept depuis septembre 2004 (ENBREL), et adalimumab depuis décembre 2007 (HUMIRA). Ces 3 biothérapies ont une efficacité sur le psoriasis cutané et articulaire, voire unguéal.
• d'autre part, les inhibiteurs d'interleukine comme ustekinumab depuis janvier 2010 (STELARA) : qui inhibe l'activité des interleukines IL 12 et IL 23.

Ces médicaments sont réservés aux psoriasis modérés à sévères en échec thérapeutique, c'est-à-dire ceux pour lesquels au moins 2 des traitements suivants sont inefficaces ou contre-indiqués: la photothérapie, la ciclosporine, le méthotrexate.

Ils peuvent être utilisés, contrairement au méthotrexate et à la ciclosporine, chez les patients ayant une anomalie hépatique ou rénale. Ils sont très chers (plus de 10 000 euros par an) ; le patient doit donc avoir une mutuelle ou être à 100% pour en bénéficier.

Le bilan pré-thérapeutique doit éliminer une infection sévère en cours (et notamment une tuberculose occulte pour tous les anti-TNF), un cancer sous-jacent, une insuffisance cardiaque, une grossesse (contraception obligatoire pour tous ces traitements).

REMICADE se pratique uniquement en milieu hospitalier, par voie intraveineuse, au rythme de 3 injections initiales espacées sur 6 semaines, puis 1 injection tous les deux mois. L'efficacité est remarquable, avec 80% de patients blanchis ou presque à 3 mois. Même si l'effet peut s'épuiser au bout de quelques mois chez certains patients, une éude récente montrait qu'à 1 an de traitement continu l'amélioration sur le psoriasis cutané et unguéal restait très important  avec plus de 75 % d'amélioration chez 90 % des patients ( Reich K et al .Dermatology 2010)

ENBREL, HUMIRA et STELARA se pratiquent en injections sous-cutanées à domicile (auto-injections possibles) : pour ENBREL 2 fois par semaine pendant 3 mois puis 1 fois par semaine, pour HUMIRA 1 fois tous les 15 jours et pour STELARA 1 fois tous les 3 mois.

La prescription initiale est hospitalière mais le renouvellement est possible par le dermatologue libéral.

L'efficacité d'ENBREL est moins bonne en début du traitement, de l'ordre de 30% de patients blanchis à 3 mois, mais ce chiffre s'améliore lors de la poursuite du traitement. L'efficacité reste importante et les données de tolérance à long terme sont très rassurants avec plus de 2 ans et demi d' utilisation (Leonardi C Drugs Dermatol 2010)

L'efficacité initiale d'HUMIRA est remarquable de l'ordre de 70 % de patients blanchis à 16 semaines. (Menter A et al. J Am Acad Dermatol 2010)

STELARA est la biothérapie la plus récemment sortie sur le marché : son efficacité a été évaluée dans 2 études princeps avec un recul de 76 semaines. On observe une efficacité de 70 % à 12 semaines, avec une réponse qui se maintient lorsque le traitement est maintenu sur 1 an et demi (durée de l'étude initiale : Papp KA et al. Lancet 2008.)

En conclusion, ces nouvelles molécules, sans être des traitements «miracles», ont permis d'élargir les propositions thérapeutiques pour les psoriasis sévères.

La décision de débuter par l'une ou l'autre des biothérapies est discutée selon chaque cas. En cas d'échec d'une molécule, d'autres biothérapies peuvent être proposées.

Les risques des biothérapies ?

Ils sont mieux connus grâce aux registres de surveillance internationaux. Pour le psoriasis cutané ceux-ci datent de 2005. Mais les biothérapies sont utilisées par les rhumatologues depuis 1998  et les dermatologues bénéficient de l'expérience de leurs confrères. Il est établi qu'il existe une augmentation des cas de  tuberculose sous anti TNF, risque que tout dermatologue se doit de vérifier avant instauration du traitement. Ce risque peut être prévenu si besoin. Concernant l'incidence des cancers sous anti TNF, les registres américains de rhumatologie montrent qu'il n'y a pas de différence entre patient traité et patient non traité par anti TNF- sauf pour les cancers cutanés, généralement bien visibles et facilement accessibles à la chirurgie- ( Patel RV et al J Am Acad Dermatol 2009) . A l'inverse, ces registres de suivi ont permis de montrer qu'il existait des bénéfices secondaires inattendus avec une réduction du risque d'infarctus du myocarde chez les patients ayant des pathologies articulaires traitées par anti TNF.

Les recommandations de mise en place et de suivi ont été établies par l'Agence Francaise de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé et garantissent une utilisation raisonnée et sérieuse. Leur utilisation implique une bonne collaboration entre médecins hospitaliers et libéraux et  une bonne compréhension des attentes du patient.

De nouvelles molécules sont encore en cours d'étude.

Informations sur les traitements :

• L’étanercept (Enbrel) : Information sur l'étanercept
• L’adalilumab (Humira) : Informations sur l’adalilumab
• L’infliximab (Remicade) : Informations sur l’infliximab
• L’ustékinumab (Stélara) : Informations sur l’ustékinumab
• Le sécukinumab (Cosentyx) : Informations à venir