Articles

Mise au point sur le bon usage des médicaments en cas de vague de chaleur

Nous avons tous intégré les bonnes conduites à tenir en cas de fortes chaleurs : boire beaucoup d’eau, mouiller son corps et se ventiler, et dans la mesure du possible, éviter les efforts physiques et passer du temps dans un endroit frais. Pourtant, nous ne savons pas forcément que la chaleur a également un impact, non seulement sur la conservation des médicaments mais également sur leurs effets. C’est pourquoi l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM) a jugé opportun de faire une mise au point sur le sujet.

Les messages clefs

  • Les principales populations vulnérables en situation de forte chaleur sont les personnes âgées, les nourrissons et les enfants, les personnes atteintes d’une pathologie chronique nécessitant un traitement médicamenteux, en particulier lorsqu’elle est sévère, et les personnes dépendantes.
  • En cas de vague de chaleur, les médicaments à prendre en considération sont ceux susceptibles :
    • d’aggraver un syndrome d’épuisement-déshydratation ou un coup de chaleur
    • d’induire une hyperthermie ;
    • d’aggraver indirectement les effets de la chaleur
  • L’adaptation d’un traitement médicamenteux en cours doit être considérée au cas par cas. En aucun cas il n’est justifié d’envisager systématiquement une diminution ou un arrêt des médicaments pouvant interagir avec l’adaptation de l’organisme à la chaleur.

La conservation des médicaments en cas de vague de chaleur

Avant toute autorisation de mise sur le marché (AMM), les médicaments sont soumis à des essais de stabilité dans des conditions standardisées et internationalement reconnues. La durée et les conditions de conservation sont fixées en fonction des résultats de ces essais de stabilité.

Les conditions de conservation figurent sur le conditionnement des médicaments :

  • médicaments à conserver entre +2 et +8°C
  • médicaments à conserver à une température inférieure à 25 ou à 30°C
  • médicaments sans mention particulière : conservation à température ambiante (climat français ou similaire)

En cas d’exposition à la chaleur, lors d’une période de canicule ou lors de transports dans des conditions où la température n’est pas contrôlée ou maîtrisée, les recommandations suivantes peuvent être faites :

Médicaments à conserver entre +2 et +8°C

Ces médicaments sont conservés dans des réfrigérateurs ou des chambres froides, les températures élevées devraient être sans conséquence sur leur stabilité s’ils sont utilisés assez rapidement une fois sortis du réfrigérateur. La température des réfrigérateurs doit être régulièrement contrôlée.

Médicaments à conserver à une température inférieure à 25 ou à 30°C

Le dépassement ponctuel, de quelques jours à quelques semaines, de ces températures n’a pas de conséquence sur la stabilité ou la qualité de ces médicaments.

En effet, en cas de vague de chaleur, les médicaments stockés dans des conditions normales au domicile des patients ou dans les pharmacies sont exposés à des conditions de stress thermique inférieures aux températures des épreuves de stabilité (qui ont montré l’absence de dégradation après exposition de plusieurs semaines à une température constante de 40°C).

Médicaments biologiques (insuline, somatropine...) en présentation multidose qui se conservent hors du réfrigérateur après ouverture à des températures ne dépassant pas 25°C ou 30°C

En cas d'exposition à des températures supérieures, il est recommandé de se rapprocher, éventuellement avec l'aide d'un pharmacien, du laboratoire dont le nom et les coordonnées figurent sur l'emballage extérieur et la notice du médicament.

Médicaments sans mention particulière de conservation (conservation à température ambiante)

Dans les conditions habituelles de conservation (armoire à pharmacie, entrepôt normalement ventilé), ces médicaments ne craignent pas une exposition aux températures élevées telles qu'observées pendant les périodes de canicule (les essais de stabilité ont montré l’absence de dégradation après exposition pendant 6 mois à une température de 40°C).

Pour en savoir plus et voir la totalité du dossier

 

Du nouveau pour soulager la douleur

Une étude apporte un nouvel éclairage sur l'activité physique

Les scientifiques de l'université de San Diego, en Californie, se sont penchés sur les bénéfices sur la santé d'une activité physique modérée. Si les bienfaits de l'activité physique régulière ne sont plus à démontrer, cette étude vient apporter un éclairage nouveau. Elle a porté sur 47 participants que les scientifiques ont fait marcher sur un tapis roulant à un niveau d'intensité adapté à la forme physique de chacun. Les candidats ont subi un prélèvement sanguin avant et après chaque séquence d'exercice.

Dans leur publication, les chercheurs décrivent les réactions en chaîne qui se succèdent au cours de l'effort physique. Le système nerveux sympathique est activé et des hormones, l'adrénaline et la noradrénaline, sont sécrétées. Outre cette sécrétion hormonale, la fréquence cardiaque augmente ainsi que la pression artérielle.

Stimuler le système immunitaire

La grande trouvaille des scientifiques américains est à chercher du côté des récepteurs adrénergiques activés par l'adrénaline et la noradrénaline. Ces récepteurs possèdent des cellules immunitaires, leur stimulation par l'adrénaline et la noradrénaline enclenche une réaction immunologique. Cette réaction régule la sécrétion de cytokines dont l'une d'entre elles appelée TNFα est plus particulièrement en lien avec les mécanismes inflammatoires.

Ainsi, 20 minutes d'exercice permettraient de diminuer de 5 % la production de cellules immunitaires qui stimulent la production du TNFα. Et, bonne nouvelle, l'exercice n'a pas besoin d'être intense pour déclencher ce mécanisme, ainsi, entre 20 et 30 minutes de marche rapide seraient suffisantes. Cette étude bouscule une nouvelle fois l'idée reçue que le repos est nécessaire en cas d'inflammation, notamment de l'arthrose de genou. Une activité physique modérée est plus que jamais recommandée.

Le sport sur ordonnance

Les patients atteints d'une affection de longue durée pourront se voir prescrire une activité physique adaptée par leur médecin traitant à partir de mars prochain, selon un récent décret qui pose les modalités d'application de la mesure dite du "sport sur ordonnance".

Le 27 novembre 2015, les députés adoptaient à l'unanimité la mesure dite "sport sur ordonnance" dans le cadre de l’examen en dernière lecture du projet de loi relatif à la modernisation du système de santé. Plus d'un an après, un décret est officiellement publié dans le Journal Officiel, pour préciser ses modalités d'application.

(JORF n°0304 du 31 décembre 2016 - texte n° 48 - Décret n° 2016-1990 du 30 décembre 2016 relatif aux conditions de dispensation de l'activité physique adaptée prescrite par le médecin traitant à des patients atteints d'une affection de longue durée : https://www.legifrance.gouv.fr/eli/decret/2016/12/30/AFSP1637993D/jo/texte )

Le texte permet aux personnes souffrant d'une affection de longue durée (ALD) de se voir prescrire une activité physique adaptée à partir du 1er mars 2017.

Il existe une liste des "ALD 30" établie par décret pour les reconnaître: cancer, accident vasculaire cérébral invalidant, diabète de type 1 et diabète de type 2, mucoviscidose, sclérose en plaques... "Dans le cadre du parcours de soins des patients atteints d'une ALD, le médecin traitant peut prescrire une activité physique adaptée à la pathologie, aux capacités physiques et au risque médical du patient", précise le décret.

Les professionnels qui dispenseront les cours

L'activité physique peut être dispensée par des professionnels de santé comme des masseurs-kinésithérapeutes, ergothérapeutes et psychomotriciens et par un professionnel titulaire d'un diplôme dans le domaine de l'activité physique adaptée ou une certification de qualification.

"Avec l'accord des patients, l'intervenant transmet périodiquement un compte rendu sur le déroulement de l'activité physique au médecin prescripteur et peut formuler des propositions quant à la poursuite de l'activité et aux risques inhérents à celle-ci. Les patients sont destinataires de ce compte rendu.", ajoute le décret.

Cependant, en cas de limitations fonctionnelles sévères, seuls les professionnels de santé seront habilités à dispenser une activité physique. La prise en charge des patients devra être personnalisée et progressive en termes de forme, d'intensité et de durée de l'exercice. Cette initiative a pour but "d'adopter un mode de vie physiquement actif sur une base régulière afin de réduire les facteurs de risque et les limitations fonctionnelles liés à l'affection de longue durée dont elle est atteinte."  A ne pas confondre avec les actes de rééducation "qui sont réservés aux professionnels de santé, dans le respect de leurs compétences."

L'Organisation Mondiale de la Santé précise quant à elle que le manque d'activité physique est la cause principale de 21 à 25% des cancers du sein ou du colon, de 27% des cas de diabète et d'environ 30% des cas de cardiopathie ischémique. Ce dispositif n'est pas totalement inédit puisque certaines collectivités l'ont déjà appliqué depuis plusieurs années.

Dans les villes qui ont des structures bien organisées dans le domaine du sport santé, celles-ci financeront peut-être les programmes à hauteur de 20, 30, peut-être 70% - le reste restant à la charge du patient. Ailleurs, les frais resteront à sa charge. Certaines mutuelles peuvent participer au financement.

La ville de Strasbourg a été l'une des premières à le mettre en place via la mesure "Sport-santé sur ordonnance" en 2012, adoptée par plus de 300 médecins généralistes strasbourgeois. En Haute-Garonne, la ville de Blagnac s'est également lancée en 2013 et selon La Dépêche du Midi, "une majorité (77 %) de la quarantaine de personnes sorties du dispositif poursuit une activité physique". Enfin, l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) a signé en avril 2016 une convention avec l'Etat pour l'accueil de 750 malades chroniques sur des plateformes dédiées à la pratique sportive.

Soulager la douleur

Dans le rhumatisme psoriasique, malgré les traitements, ou parce que nous ne pouvons en suivre, la douleur s’installe et nous empêche de vivre normalement. Et surtout de bénéficier d’un repos réparateur. Conscient de ces difficultés, pour les personnes bénéficiant d’une ALD, la Sécurité Sociale peut prendre en charge tout ou partie d’équipements nécessaires à notre santé.

Articles bénéficiant de la prise en charge de la sécurité sociale

Il s’agit, par exemple, de matelas à mémoire de forme (matelas anti-escarres), de coussins de positionnement, d’atèles, d’orthèses, …. Les différents articles qui bénéficient de cette prise en charge de la CPAM figurent sur la liste des produits et prestations remboursables, dite liste "LPP" ou "LPPR". (LPP : liste des produits et prestations ; LPPR :liste des produits et prestations remboursables).
Pour bénéficier d'un remboursement de la part de la sécurité sociale, il est impératif d'obtenir une ordonnance de votre médecin traitant prescrivant le produit à délivrer.

Informations importantes / complémentaires

Attention depuis le 1er Août 2008, les personnes résidant en établissement spécialisé (Ehpad, Maison médicalisée ...) ne peuvent plus bénéficier d'un remboursement par l'Assurance Maladie (Ce type de structure perçoit un forfait).
Sachez que lorsque vous achetez un article possédant un code LPPR (qui est donc remboursé par la sécurité sociale), le remboursement ne couvre pas la totalité du prix de l'article. Ce complément reste à votre charge. Cependant, certaines mutuelles couvrent cette différence de prise en charge.

Renseignez vous auprès de votre Caisse d’Assurance Maladie.

Point sur les biothérapies dans le psoriasis

Depuis le début des années 2000, les biothérapies ont révolutionné la prise en charge de nombreuses maladies inflammatoires, dont le psoriasis. Ce furent d’abord les anti-TNF alpha, puis les anti-IL12/23 et très récemment les anti-IL17. Ces traitements ont enrichi le panel thérapeutique du psoriasis et permettent aux malades atteints par les formes les plus graves, de voir leur maladie contrôlée.

Qu'est-ce qu'une biothérapie ?

L’appellation « biothérapie » vient du fait que ces produits sont synthétisés grâce à la biologie. Cette technique de pointe et les années de développement nécessaires à la mise en place de ces traitements, expliquent en partie leur prix très élevé : des cellules, d’origine animale le plus souvent, sont cultivées de façon à leur faire fabriquer un anticorps. Ces anticorps sont dirigés spécifiquement contre une cible importante dans le développement du psoriasis. Par exemple, le TNFa est présent dans l’organisme à l’état normal. Néanmoins, au cours du psoriasis, son activité est augmentée de façon anormale. Le fait de bloquer cette activité au moyen d’un anticorps anti-TNFa permet très souvent de bloquer le développement du psoriasis. Toutes ces molécules sont des protéines et de ce fait leur administration se fera toujours par voie injectable, sous cutanée ou intra musculaire, la prise orale aboutissant à la destruction du médicament dans le tube digestif. Elles peuvent se dénaturer facilement, particulièrement aux températures extrêmes.

Les différentes biothérapies disponibles dans le psoriasis :

Quatre différents anti-TNFa (étanercept ou Enbrel®, adalimumab ou Humira® et infliximab ou Remicade® ou Inflectra® ou Remsima®), un anti-IL12/23 (ustekinumab ou Stelara®) et deux anti-IL17 (secukinumab ou Cosentyx®, ixekizumab ou Taltz®) sont disponibles en France (tableau 1).

Un autre anti-IL-17 devrait prochainement l’être (brodalumab). Trois produits ciblant spécifiquement l’IL-23 sont en développement (guzelkumab, tildrakizumab, risankizumab).

La prescription de ces traitements doit être initiée par un dermatologue hospitalier puis le renouvellement peut être fait par un dermatologue en ville. La prise en charge par l’assurance maladie est limitée aux indications définie par l’intitulé de l’AMM (autorisation de mise sur le marché) c'est-à-dire les patients ayant un psoriasis grave, en échec (ou ne pouvant recevoir) d’au moins 2 traitements parmi le méthotrexate, la ciclosporine, l’acitrétine et la photothérapie, mais cette prise en charge n’est pas limitée aux patients en ALD (affection longue durée).

Toutes ces molécules sont efficaces sur la maladie de peau mais aussi sur l’atteinte articulaire du psoriasis. L’efficacité sur le rhumatisme psoriasique semble cependant meilleure avec les anti-TNFa et les anti-IL17, par rapport à l’anti-IL12/IL-23.

Depuis 2015, des médicaments « biosimilaires » sont également disponibles. Il s’agit d’une copie du médicament initial, mais qui ne peut être strictement identique comme pour les génériques. Ainsi, et contrairement aux produits génériques, l’AMM d’un biosimilaire a nécessité la validation de nouvelles études cliniques et précliniques afin de démontrer l’équivalence clinique et biologique du traitement par rapport à la molécule initiale.

Selon la molécule choisie, le traitement pourra le plus souvent être effectué en injection sous-cutanée réalisée par le patient lui-même, ou bien par perfusion intraveineuse à l’hôpital (infliximab ou Remicade® ou Inflectra® ou Remsima®). La fréquence d’injection est variable, de 2/semaine (étanercept) à tous les 3 mois (ustekinumab).

L'efficacité de ces produits se juge généralement au bout de 12 semaines. Néanmoins, les premiers effets peuvent commencer à être perçus dès les 15 jours après la première injection et le bénéfice maximal peut ne s’observer qu’après 16 semaines et parfois plus (le tableau 1 résume pour chaque molécule le moment où l’efficacité est évaluée : en l’absence d’efficacité à ce moment, le traitement doit être modifié). S’agissant d’une maladie chronique, le maintien du traitement dans le temps (qui est un indicateur indirect de son efficacité et de sa tolérance) est également un paramètre important. Dans plusieurs études, l’anti-IL12/23 (ustekinumab) apparait supérieur aux anti-TNFa pour ce qui est du maintien du traitement dans le temps (1, 2). Les anti-IL17 n’ont pas encore pu être évalués en situation réelle sur ce paramètre car leur mise à disposition est récente (juillet 2016).

Quels sont les risques liés à ce traitement ?

Chaque molécule a un profil d’effets indésirables spécifiques mais certains sont communs. Notamment, de par leur mécanisme d’action (blocage d’un élément intervenant dans la défense de l’organisme contre les infections), ces produits entraînent un risque augmenté d’infections (traitement dit « immunosuppresseur »). En 1er lieu avant de débuter ces traitements, on dépiste toujours la présence d’une tuberculose latente, afin de ne pas risquer de la réactiver. Il est également recommandé de se vacciner contre le pneumocoque et la grippe. Néanmoins, les résultats des études de surveillance des biothérapies qui ont concerné plusieurs milliers de patients sont rassurants : dans l’étude PSOLAR, le nombre des infections sévères sous ustekinumab et sous étanercept était similaire à un traitement non biologique comme le méthotrexate. Le risque était augmenté sous adalimumab et infliximab avec une incidence multipliée par 2 pour ce dernier versus méthotrexate (3). Une surveillance étroite par le médecin traitant et le dermatologue est toutefois nécessaire. Toute fièvre, même banale, lors d’un traitement par biothérapie, doit faire l’objet d’une consultation auprès du médecin traitant afin d’écarter une infection sévère nécessitant un traitement par antibiotiques.

Les biothérapies sont donc des traitements importants dans la prise en charge du psoriasis cutané, notamment des cas les plus sévères. Il s’agit d’un traitement continu, c’est-à-dire sans durée définie dans le temps, notamment car il est impossible de prévoir l’évolution à l’arrêt (récidive ou rémission). L’arrêt du traitement peut cependant être envisagé en cas de demande du patient.

Références :

  1. Menter A, Papp KA, Gooderham M, Pariser DM, Augustin M, Kerdel FA, et al. Drug survival of biologic therapy in a large, disease-based registry of patients with psoriasis: results from the Psoriasis Longitudinal Assessment and Registry (PSOLAR). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016;30(7):1148-58.
  2. Davila-Seijo P, Dauden E, Carretero G, Ferrandiz C, Vanaclocha F, Gomez-Garcia FJ, et al. Survival of classic and biological systemic drugs in psoriasis: results of the BIOBADADERM registry and critical analysis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016.
  3. Kalb RE, Fiorentino DF, Lebwohl MG, Toole J, Poulin Y, Cohen AD, et al. Risk of Serious Infection With Biologic and Systemic Treatment of Psoriasis: Results From the Psoriasis Longitudinal Assessment and Registry (PSOLAR). JAMA Dermatol. 2015;151(9):961-9.

 

Nom de la moléculeNom commercialDate d'autorisation de mise sur le marché en FranceÉvaluation de l'efficacité
InfliximabRemicade®Août 1999Au bout de la 14ème semaine
InfliximabInflectra®Janvier 2015Au bout de la 14ème semaine
InfliximabRemsima®Janvier 2015Au bout de la 14ème semaine
ÉtanerceptEnbrel®Février 2000Au bout de la 12ème semaine
ÉtanerceptBenepali®Juin 2016Au bout de la 12ème semaine
AdalimumabHumira®Septembre 2003Au bout de la 16ème semaine
UstekinumabStelara®Janvier 2009Au bout de la 28ème semaine
SecukinumabCosentyx®Septembre 2015Au bout de la 16ème semaine
IxekizumabTaltz®Novembre 2016Au bout de la 12ème semaine

Tableau 1 : les différentes biothérapies disponibles en France

 

Dr Axel Villani : Fonction/affiliation : CCA de dermatologie, Hôpital Edouard Herriot, Université Claude Bernard Lyon I, Lyon.

Pr Denis Jullien, PUPH, Hôpital Edouard Herriot, Université Claude Bernard Lyon I, Lyon.

3 nouveaux traitements dans le psoriasis et/ou rhumatisme psoriasique

La recherche dans les mécanismes du psoriasis et du rhumatisme psoriasique avance et avec elle la recherche sur de nouvelles cibles thérapeutiques. En cette fin d'année, 3 nouveaux traitements sont sur le marché pour soigner le psoriasis et/ou le rhumatisme psoriasique.

Le Cosentyx® - Sécukinumab

COSENTYX® 150 mg/mL solution injectable SC (sécukinumab) est un nouvel immunosuppresseur inhibiteur d'interleukine indiqué dans :

  • le psoriasis en plaques : traitement du psoriasis en plaques modéré à sévère chez l'adulte qui nécessite un traitement systémique
  • le rhumatisme psoriasique : traitement du rhumatisme psoriasique actif chez l'adulte lorsque la réponse aux traitements de fond antirhumatismaux (DMARDs) antérieurs a été inadéquate, seul ou en association avec le méthotrexate (MTX) ;

Le sécukinumab : premier représentant d'une nouvelle classe thérapeutique
Le principe actif de COSENTYX®, le sécukinumab, est le premier représentant d'une nouvelle classe thérapeutique, les inhibiteurs de l'interleukine 17A (IL-17A). L'IL-17A est une cytokine pro-inflammatoire naturelle qui intervient dans les réponses inflammatoires et immunitaires normales. Elle joue un rôle essentiel dans la pathogenèse du psoriasis en plaques, du rhumatisme psoriasique et de la spondylarthrite ankylosante où elle est surexprimée.
En l'absence d'alternative médicamenteuse pour les patients en échec aux anti-TNF, COSENTYX® représente une nouvelle option thérapeutique pour laquelle des données complémentaires sont encore nécessaires pour connaître l'efficacité et la tolérance à long terme.

L'Otezla® - Aprémilast

OTEZLA® (aprémilast) est le premier inhibiteur de la phosphodiestérase 4 (PDE4) indiqué chez l'adulte dans le traitement en seconde intention du psoriasis en plaques chronique modéré à sévère et du rhumatisme psoriasique (RP) actif, seul ou en association avec un traitement de fond antirhumatismal.

OTEZLA® dispose de deux indications validées par l'Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) :

  • l'une en dermatologie : dans le traitement du psoriasis en plaques chronique modéré à sévère chez les patients adultes en cas d'échec, ou de contre-indication, ou d'intolérance aux autres traitements systémiques dont la ciclosporine, le méthotrexate ou la photothérapie UVA + psoralène (PUVA thérapie) ;
  • l'autre en rhumatologie : seul ou en association avec un traitement de fond antirhumatismal (DMARD), dans le traitement du rhumatisme psoriasique (RP) actif chez les patients adultes ayant présenté une réponse insuffisante ou une intolérance à un traitement de fond antérieur.

L'OTEZLA® : nouvel inhibiteur de PDE4
OTEZLA® est une petite molécule prise par voie orale qui agit au niveau intracellulaire pour moduler un réseau de médiateurs pro-inflammatoires et anti-inflammatoires

Le Talz® - Ixékizumab

TALTZ® (ixékizumab) anti corps monoclonal anti-IL-17A indiqué dans :

  • le psoriasis en plaques modéré à sévère chez l’adulte qui nécessite un traitement systémique.
  • Chez des patients en échec (réponse insuffisante, contre-indication ou intolérance) à au moins deux traitements parmi les traitements systémiques non biologiques et la photothérapie
  • Et une forme étendue et/ou un retentissement psychosocial important.

L’interleukine-17A (IL-17A) est une cytokyne qui intervient dans les réponses inflammatoires et immunitaires normales, et qui est impliquée dans la pathogénèse du psoriasis en étant surexprimée dans la peau lésionnelle des patients atteints de psoriasis en plaques.

TALZ® inhibe la libération des cytokines pro-inflammatoires et de chimiokines.

TALZ® est administré en injection sous-cutanée, par un stylo injecteur ou une seringue pré-remplie.

Psoriasis : quel traitement pour faire peau neuve ?

Le numéro 3 de la collection aPSOlu permet aux lecteurs d'apprendre dans un langage simple  et adapté les multiples solutions disponibles pour soigner son psoriasis. Cet ouvrage apporte les conseils de bon usage nécessaires aux patients pour une efficacité optimale du traitement et pour connaître les effets secondaires possibles et la conduite à tenir.



Au sommaire de ce numéro 3

  • A quoi sert le traitement ?
  • Comment négocier le bon traitement avec mon médecin ?
  • Dois-je hydrater ma peau tous les jours ?
  • Quelles sont les crèmes et pommades qui permettent de traiter les plaques de psoriasis ?
  • Que faire quand les traitements locaux ne suffisent pas ?
  • Tous les malades peuvent-ils prendre en traitement par voie orale ou par injection ?
  • Que pensez des traitements complémentaires ?
  • Comment faire pour être régulier dans la prise de son traitement local ?


Illustrations Jérôme CLOUP

La lumière bleue dans le traitement du psoriasis

La photothérapie est très utilisée dans la prise en charge du psoriasis.

Il existe de multiples sources potentielles, en sachant que la plus utilisée et la plus prescrite est représentée par les ultraviolets. Ceux-ci correspondent aux longueurs d’onde allant de 290 à 340 nm avec aujourd’hui une préférence pour la bande étroite UVB TL01 de 311 nm.

De nouvelles sources ont été proposées pour traiter le psoriasis, on peut citer le laser Excimer qui émet en UVB à 308 nm, la lampe Excimer également à 308 nm qui irradie uniquement la zone malade. On peut également traiter les plaques de psoriasis par de la photothérapie dynamique, c'est-à-dire appliquer localement un agent photosensibilisant (acide aminolévulinique) suivi d’une irradiation de lumière visible bleue ou rouge, à différencier de la balnéopuvathérapie localisée ou généralisée qui consiste à appliquer lors d’un bain de la méladinine solution avant une irradiation par des ultraviolets A.

Aujourd’hui, nous allons évoquer une nouvelle photothérapie intéressant une lumière LED bleue.

En fonction de divers critères tels que la proportion du corps atteinte par la maladie et l’importance des symptômes regroupés dans le score PASI (Psoriasis Area Severity Index), on distingue 3 types de psoriasis, les formes légères, les formes modérées et les formes sévères. Pour les formes modérées à sévères, on prescrit souvent des traitements systémiques : photothérapie généralisée (UVBthérapie, puvathérapie). Pour les formes légères, les traitements topiques locaux, notamment les dermocorticoides ou les dérivés de la vitamine D sont tout particulièrement indiqués. Cependant, la photothérapie localisée peut être également proposée qu’il s’agisse de puvathérapie, de balnéopuvathérapie ou d’UVBthérapie, notamment dans les atteintes palmo-plantaires. Tout récemment a été proposé un traitement par lumière LED bleue. Ici, il ne s’agit pas d’UV mais de lumière d’où une action non toxique, sans risque de survenue de cancer cutané.

Qu’est-ce que la lumière LED bleue ?

Les LED sont des diodes électroluminescentes qui consomment très peu d’énergie. La lumière bleue a une onde de 453 nm. Elle fait partie du rayonnement visible et ne contient pas d’UV dont les longueurs d’onde sont comprises entre 290 et 340 nm.

Comment agit la lumière bleue ?

Elle a des propriétés anti-prolifératives. Elle réduit notamment la prolifération des kératinocytes tout en favorisant leur différenciation. Dans le psoriasis qui est une maladie dans laquelle les cellules épidermiques prolifèrent, la lumière bleue peut empêcher cette hyperprolifération. Elle intervient également sur les cellules immunitaires en régulant les cellules lymphocytaires T et en réduisant la production de cytokines. Elle a donc une double action sur le processus inflammatoire et sur la prolifération kératinocytaire.

Plusieurs études tendent à montrer son efficacité dans le psoriasis léger. Une première a été réalisée en 2009 par Weinstabl A et al chez 40 patients atteints de psoriasis léger à modéré pendant 4 semaines, avec des résultats positifs. Une deuxième étude clinique a été réalisée en 2014 chez 47 patients sur une durée plus longue de 4 mois. Le patient était son propre témoin, une plaque était traitée par lumière bleue par rapport à une autre non traitée. La valeur du PASI local basé sur l’indice de départ qui était de 5.2 environ s’est améliorée de 50% en moyenne durant les 12 semaines de traitement par une exposition à lumière LED bleue. Aucun effet indésirable lié à la lumière LED bleue n’a été observé.

Il existe aujourd’hui un dispositif disponible. Il s’agit du dispositif Blue Control de chez Philips distribué par les laboratoires Laboderm. Il s’agit d’un dispositif de photothérapie portable pour traitement à domicile. Le traitement doit être quotidien et il dure 30 minutes par plaque. Il est indiqué pour les atteintes limitées au niveau des membres (bras, jambes, coudes, genoux, dos des mains). Le dispositif est fixé par une sangle au niveau du membre atteint.

Au total : il s’agit d’un nouveau traitement du psoriasis léger à modéré. Les plaques de psoriasis doivent être bien limitées cependant, il faut savoir que le traitement est long, qu’il dure plusieurs semaines ou mois et qu’il donne des résultats limités, 50% d’amélioration en 12 semaines. L’investissement est relativement important d’environ 500 € qui correspond à l’achat du matériel, mais il faut reconnaître que le traitement est peu contraignant, qu’il y a une bonne observance car il est réalisé à domicile, il est bien supporté et n’a aucun effet secondaire.

Rédigé par J.L SCHMUTZ, Département de Dermatologie et Allergologie, Bâtiment des Spécialités Médicales, 6 rue du Morvan – 54500 VANDOEUVRE LES NANCY

REFERENCES :

  1. WEINSTABL A, HOFF-LESCH S, MERK HF, VON FELBERT V. Prospective randomized study on the efficacy of blue light in the treatment of psoriasis vulgaris. Dermatology 2011; 223: 51-9
  2. PFAFF S, LIEBMANN J, BORN M, MERK HF, VON FELBERT V. prospective randomized long-term study on the efficacy and safety of UV-free blue light for treating mild psoriasis vulgaris. Dermatology 2015; 231: 24-34

 

Les traitements systémiques

À propos des traitements systémiques

Les traitements systémiques sont réservés à des formes sévères de psoriasis, que ce soit par la surface cutanée atteinte et/ou le retentissement sur la vie quotidienne.

  • Les rétinoïdes (dérivés de synthèse de la vitamine A : acitrétine). Ils sont administrés par voie orale à raison d'une prise quotidienne. Ils sont formellement contre-indiqués chez la femme jeune sans contraception efficace en raison de risques de malformations graves chez le fœtus. La contraception doit en outre être poursuivie deux ans après l'arrêt du traitement par rétinoïdes.
  • Le méthotrexate. Il s'agit d'un médicament antiprolifératif, c'est-à-dire qu'il empêche la multiplication des cellules. Il est utilisé dans le traitement de certains cancers, (notamment les lymphomes), de certains rhumatismes chroniques (notamment la polyarthrite rhumatoïde) et est également proposé dans le traitement du psoriasis. Il se prend une fois par semaine soit sous forme de comprimés, soit sous forme d'injections intramusculaires (dans la fesse) ou sous cutanée. Il s'agit d'un traitement au long cours que l'on adaptera en fonction de la réponse thérapeutique. Une surveillance régulière des enzymes du foie et des globules blancs pars prise de sang est nécessaire. Une radiographie pulmonaire est également préconisée avant la mise en route du traitement et éventuellement renouvelée en cas d'apparition de symptômes à type d'essoufflement.
  • La ciclosporine. C'est un médicament immunosuppresseur utilisé au cours des greffes afin d'éviter le phénomène de rejet de la greffe. Il a aussi fait preuve de son efficacité dans le psoriasis. C'est un médicament qui se prend tous les jours par voie orale, mais dont l'administration ne peut s'envisager au-delà d'un an ou deux au maximum, en raison des risques d'atteinte rénale. Sa prescription nécessite la surveillance de la pression artérielle et de la fonction rénale par une prise de sang (créatininémie) une fois par mois.

Source : http://dermato-info.fr

Informations sur les différents traitements systémiques

Les traitements locaux

Les traitements locaux sont utilisés seul dans les formes localisées et en association aux autres traitements dans les formes étendues. Ils sont représentés par les dermocorticoïdes et les analogues de la vitamine D3.

    • Les dermocorticoïdes. L'utilisation de corticoïdes par voie locale permet de lutter contre l'inflammation de la peau psoriasique. On utilise des pommades et des crèmes à base de corticoïdes dits forts sur les zones très épaisses et des corticoïdes d'indice plus faible sur le visage. Les pommades sont surtout utilisées sur les lésions sèches, les crèmes sont réservées aux plis et aux muqueuses, et les lotions au cuir chevelu. Ils sont en général utilisé en une application quotidienne et leur durée d'utilisation est limitée dans le temps.
      Les dermocorticoïdes peuvent également être administrés dans les psoriasis en plaques si ces dernières sont très limitées en surface et en nombre. Un nouveau shampoing contenant un dermocorticoïde fort est aussi maintenant disponible.
    • Les analogues de la vitamine D3. Ils agissent sur la multiplication et la maturation des kératinocytes. Dans les formes communes de psoriasis en plaques, l'application locale sur les lésions d'une pommade à base d'analogues de la vitamine D, est le traitement de premier choix. Calcipotriol et calcitriol sont appliqués deux fois par jour et le tacalcitol une fois par jour.
    • L'association analogues de la vitamine D3 (calcipotriol) – dermocorticoïdes. Il s'agit d'une association très efficace utilisée en une application quotidienne pendant le premier mois, puis sous la forme d'un traitement d'entretien à raison d'une application le week-end chaque semaine et ceci afin d'éviter les récidives.
    • Les autres traitements topiques :
      • Bains et produits hydratants. Les bains à base d'amidon de blé ou d'huile et les produits hydratants ont pour propriété de décaper les lésions, de calmer l'inflammation, d'assouplir et d'adoucir la peau et de calmer les démangeaisons.
      • Acide salicylique. L'acide salicylique est doté d'un effet kératolytique, c'est-à-dire qu'il s'agit d'une substance capable de dissoudre la couche superficielle (ou cornée) de l'épiderme. Il est utilisé associé à un excipient gras (vaseline) pour décaper les lésions très squameuses, préalablement à l'application de tout autre traitement local ; sa concentration doit être limitée à 10%.
      • Tazarotène. Il s'agit d'un rétinoïde topique, c'est-à-dire d'application locale, qui peut être irritant ; il est contre-indiqué en cas de grossesse. Il est utilisé pour des psoriasis très localisés.

Source : http://dermato-info.fr/article/Le_psoriasis

Les traitements de fond

Le Méthotrexate® est aujourd'hui le traitement de fond de référence dans le rhumatisme psoriasique. En effet, à la dose de 0,3mg/kg/semaine en une prise orale hebdomadaire, il permet d'avoir une efficacité démontrée sur les manifestations articulaires périphériques (atteintes des articulations des membres), ainsi que sur les manifestations cutanées. En revanche, l'efficacité du Méthotrexate® sur les atteintes inflammatoires rachidiennes n'a pas été démontrée.

Plus récemment, les biothérapies dirigée contre une protéine pro-inflammatoire appelée TNFa ont été étudiées dans cette maladie, avec des résultats spectaculaires : on les appelle « les anti-TNFa ». Ces médicaments sont au nombre de trois à être commercialisés dans le traitement du rhumatisme psoriasique. En termes d'efficacité ou de tolérance, aucune étude à ce jour n'a permis de mettre en évidence une quelconque différence entre ces différents traitements. Toutefois, il n'est pas rare qu'un patient donné réagisse mieux à tel traitement qu'avec tel autre... ce sont des variations individuelles dont on ne comprend pas très bien l'explication.

Les seules différences résident donc dans les modalités d'administrations de ces médicaments (puisque les prix de ces traitements sont identiques). L'infliximab (Rémicade®) se donne en perfusions réalisées toutes les 8 semaines en hospitalisation de jour. L'étanercept (Enbrel®), est lui administré par voie sous-cutanée une fois par semaine. L'adalimumab (Humira®), le dernier arrivé de cette famille de traitements, est administré par voie sous-cutanée toutes les deux semaines. Ces médicaments ont pour principal effet secondaire une augmentation des infections sévères. Il convient donc de les prescrire à bon escient, et de s'assurer de la justesse du diagnostic avant de le donner à un patient.

Il n'en reste pas moins que l'arrivée de ces nouveaux traitements sur le marché a littéralement révolutionné la prise en charge des patients atteints de rhumatisme psoriasique, en changeant le cours de leur maladie.

Les traitements symptomatiques

Les traitements symptomatiques

Comme leur nom l'indique, ces traitements n'ont pour but que de soulager le patient de manière transitoire (durant la période d'effet du médicament).

Les antalgiques simples (Doliprane®, Diantalvic®, Topalgic®, Efferalgan Codéine® etc...) n'ont qu'une efficacité médiocre sur les douleurs.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (tels que l'Apranax®, le Voltarene®, le Bi-Profénid® etc... que l'on a souvent tendance à confondre avec les antalgiques) ont en revanche une efficacité beaucoup plus spectaculaire, sans pour autant risquer d'aggraver la maladie cutanée.

La corticothérapie par voie générale n'est pas indiquée le plus souvent, car elle risque de déstabiliser le psoriasis cutané, provoquant des poussées cutanées lors de la diminution des doses.