Le psoriasis en gouttes

Qu’est ce que le psoriasis en gouttes ? Comment le reconnaître ?

Le psoriasis en gouttes est une forme de psoriasis, particulière du fait de son aspect clinique et de son mode de survenue parfois en réaction à une infection de la gorge (angine).

Il touche essentiellement les enfants et les adultes jeunes. Dans les études sur le psoriasis, il représente 10 à 30% des cas de l’enfant (1). Le psoriasis en gouttes peut aussi survenir chez un patient qui a déjà un psoriasis en plaques.

Il se présente sous la forme de petites plaques de psoriasis moins épaisses et moins desquamatives que les plaques de psoriasis classique dit vulgaire. Leur taille est inférieure à 1 cm et elles se distribuent de façon rapide et généralisée sur le corps, notamment sur le dos et le torse et les membres, épargnant les paumes et les plantes (Figure 1). Il n’y a en général pas d’atteinte des ongles, ni des cheveux.

Pour le médecin, il faut penser à éliminer d’autres diagnostics comme : le pityriasis rosé de Gibert (infection virale où il existe souvent une plaque arrondie plus grande initiale); le pityriasis versicolor (qui est dû à un champignon bénin de la peau et dont les lésions discrètement squameuses ont un aspect couleur chamois sur peau non bronzée ou blanc sur peau bronzée); une autre infection par champignon étendue transmise notamment par les animaux, plus rare ; et enfin un eczéma dit nummulaire sec (« en pièces de monnaie »). Si besoin, en cas de facteurs de risque, on pensera à rechercher une syphilis ou une infection par le VIH chez l’adulte jeune.

Le diagnostic est le plus souvent clinique mais peut, dans certains cas, nécessiter une prise de sang, ou un prélèvement de squames à la recherche d’un champignon.

Pourquoi fait-on un psoriasis en gouttes ?

Le lien avec une infection est suggéré par plusieurs arguments :

  • Les patients signalent souvent une angine 1 à 2 semaines précédant l’apparition ou l’aggravation du psoriasis en gouttes. L’agent infectieux retrouvé est le streptocoque dans 2/3 des cas, ou un virus (2).
  • Des études ont montré la présence du streptocoque dans la gorge ou la présence d’anticorps dirigés contre le streptocoque (ASLO) au cours de poussées de psoriasis en gouttes. Il a parfois été mis en évidence la présence de streptocoque ailleurs que dans la gorge (3).
  • Enfin, des tests en laboratoire ont montré des réponses de certaines cellules de l’immunité (« les lymphocytes ») contre des antigènes du streptocoque (4).

Il existe par ailleurs un terrain génétique favorisant : le psoriasis en gouttes, notamment post-streptococcique, survient préférentiellement chez des patients exprimant un gène particulier (« HLA-Cw*06 »).

Enfin, une éruption de type psoriasis en gouttes peut aussi apparaître comme une réaction inattendue aux anti-TNF (biomédicaments proposés dans les formes modérées à sévère de psoriasis) ou de façon exceptionnelle après une vaccination (5).

Comment évolue le psoriasis en gouttes et comment se traite-t-il ?

L’évolution du psoriasis en gouttes est variable. Le plus souvent, les plaques durent environ 1 mois puis peuvent disparaitre en 2-3 mois, naturellement, sans traitement. Pour 1/3 des patients, la poussée est unique ; pour un second 1/3 l’évolution se fait vers un psoriasis en plaques sans phase de rémission ; pour le dernier 1/3 une phase plus ou moins longue de rémission précède le développement d’un psoriasis en plaques.

Le traitement du psoriasis en gouttes fait appel à la prise en charge de l’infection lorsqu’elle est retrouvée et encore active. Dans certains cas isolés, le traitement de l’infection streptococcique a été associé à une guérison du psoriasis en gouttes. Le traitement antibiotique de l’infection ORL suspectée est en général une pénicilline. Néanmoins, il n’y a pas de preuves formelles sur l’intérêt de ce traitement sur l’évolution du psoriasis (6). Dans les formes récurrentes, l’amygdalectomie est parfois à envisager, elle a fait l’objet d’études spécifiques ( 7, 8).

On peut aussi proposer un traitement local sur les zones gênantes par dermocorticoïdes ou par l’association calcipotriol – betametasone (Daivobet®). Lorsque le psoriasis en gouttes est très étendu et dure dans le temps, on peut proposer une photothérapie (UVB TL01), et beaucoup plus rarement un traitement par voie générale lorsque le retentissement est important. Les biothérapies comme les anti-TNF, anti-IL12/IL23 ou les anti-IL17 n’ont pas été étudiées dans le cas du psoriasis en gouttes (9).

Notes

(1) Tollefson MM, Crowson CS, McEvoy MT, Maradit KH. Incidence of psoriasis in children: a population-based study. J Am Acad Dermatol. 2010;62(6):979-987.
(2) DERMATOLOGIE ET INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES. 5ème édition .Jean-Hilaire Saurat, Jean-Marie Lachapelle, Dan Lipsker, Luc THOMAS
(3)Ledoux M1, Chazerain V, Saiag P, Mahé E. [Streptococcal perianal dermatitis and guttate psoriasis].Ann Dermatol Venereol. 2009 Jan;136(1):37-41.
(4) Ruiz-Romeu E, Ferran M, Sagristà M, Gómez J, Giménez-Arnau A, Herszenyi K, Hóllo P, Celada A, Pujol R, Santamaria-Babí LF. Streptococcus pyogenes-induced cutaneous lymphocyte antigen-positive T cell-dependent epidermal cell activation triggers TH17 responses in patients with guttate psoriasis. J Allergy Clin Immunol. 2016 ; S0091-6749(16)00360-2.
(5) Sbidian E1, Eftekahri P, Viguier M, Laroche L, Chosidow O, Gosselin P, Trouche F, Bonnet N, Arfi C, Tubach F, Bachelez H. National survey of psoriasis flares after 2009 monovalent H1N1/seasonal vaccines. Dermatology. 2014;229(2):130-5.
(6) Chalmers RJ1, O'Sullivan T, Owen CM, Griffiths CE. Interventions for guttate psoriasis. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD001213.
(7) Wu W, Debbaneh M, Moslehi H, Koo J, Liao W. Tonsillectomy as a treatment for psoriasis: a review. J Dermatolog Treat. 2014 Dec;25(6):482-6.
(8) Pfingstler LF, Maroon M, Mowad C. Guttate psoriasis outcomes. Cutis. 2016 Feb;97(2):140-4
(9) http://www.therapeutique-dermatologique.org

Rédigé par Dr Nathalie Beneton, Dermatologue Centre hospitalier du Mans, 72000 pour le Groupe de Recherche sur le Psoriasis de la Société Française de Dermatologie

Vrai / Faux sur le psoriasis

Le psoriasis est une maladie contagieuse, FAUX

Le psoriasis n’est pas contagieux. Une personne atteinte de la maladie ne peut pas la transmettre, ni par le toucher, ni par les vêtements, ni par contact physique. Son origine est multifactorielle : génétique, immunologique,…

Le psoriasis est une maladie psychologique, FAUX

Le psoriasis est une maladie dite épi-génique soit, impliquant plusieurs gênes et des facteurs environnementaux. Comme toutes les maladies auto-immunes, des facteurs extérieurs peuvent en effet influer sur la maladie : le froid, certains médicaments comme les bétabloquants , le stress (positif ou négatif), le surmenage, l’excès de poids…

Le stress peut être responsable de l’apparition des poussées, VRAI et FAUX

Le stress peut favoriser le psoriasis ou de nombreuses autres maladies. Mais le stress seul ne peut pas expliquer l’apparition même des plaques de psoriasis. L’origine du psoriasis est génétique, associant un dérèglement du renouvellement de la peau et de l’immunité.

Une personne peut souffrir de rhumatisme psoriasique sans avoir de psoriasis cutané, VRAI

Il arrive, dans certains cas rares, que le rhumatisme psoriasique précède l’apparition du psoriasis cutané. Dans ce cas, le diagnostic est encore plus difficile.

La rémission, c’est possible ? VRAI

Grâce à la recherche, l’impact du psoriasis peut désormais être diminué voir disparaître. 
On parle alors de blanchiment des plaques, et non de guérison, ce qui a pour effet d’atténuer ou de supprimer les démangeaisons et la desquamation. Deux phases sont à prendre en considération dans le traitement de la maladie : la phase « d’attaque » qui vise à réduire et éliminer les plaques existantes et la phase « d’entretien » qui vise à empêcher l’apparition de nouvelles plaques.

Le psoriasis peut être héréditaire, VRAI

Pour 40% des patients, un ou plusieurs membres de leur famille sont atteints par la maladie. Si l’un des deux parents est atteint, le risque pour l’enfant de souffrir de la maladie varie de 5 à 10 %.

Le psoriasis touche uniquement les parties externes de la peau, FAUX

Les études actuelles semblent démontrer que le psoriasis, dans sa forme étendue, est associé à des facteurs de risque cardio-vasculaires, tels que l’obésité, les dyslipidémies, le diabète… 
Une prise en charge « globale » des patients est donc nécessaire et elle ne doit pas se limiter à la peau !

Le sport est contre-indiqué en cas de psoriasis, FAUX

Au contraire, le sport est bénéfique car il permet de se sentir mieux dans son corps. Un bénéfice non négligeable quand on a une maladie telle que le psoriasis qui abîme l’image corporelle. Le patient peut donc pratiquer n’importe quel sport ; il n’existe aucune contre-indication. Attention toutefois aux zones de frottements (ex : selles de vélos, cheval…) et pensez à les protéger.

Si vous avez un rhumatisme psoriasique, privilégiez les sports doux (natation, vélo, marche, yoga, gym douce…) pour éviter de trop solliciter les articulations.

Les causes et éléments déclenchants

De nombreux facteurs interviennent de façon intriquée dans la survenue d’un psoriasis. On considère aujourd’hui qu’il s’agit d’une maladie auto-immune se développant chez des personnes ayant un terrain prédisposé et sous l’influence de certains facteurs dits favorisants.

Une maladie auto-immune

Certaines cellules immunitaires présentes au niveau de la peau, sont activées chez les patients atteints de psoriasis et jouent un rôle primordial, à la fois dans la prolifération des cellules superficielles de l’épiderme et aussi dans le déclenchement et le maintien des phénomènes inflammatoires

Une prédisposition génétique

Le psoriasis est une maladie à composante héréditaire mais la transmission de génération en génération n’est pas systématique. Tout au plus, hérite-t-on de gênes qui nous rendent plus susceptibles de développer un psoriasis.

Des facteurs favorisants ou aggravants

Le grattage, les traumatismes cutanés, certaines infections ORL, le stress, la prise de certains médicaments, le surpoids, l’excès d’alcool ou de tabac, les saisons peuvent être des facteurs déclenchant ou aggravant les poussées de psoriasis.

Qu'est-ce que le psoriasis ?

Le psoriasis est une maladie inflammatoire chronique caractérisée par des plaques bien délimitées, rouges, en relief, et recouvertes de squames blanchâtres, ou d’une fine pellicule argentée qui se détache facilement.

Est-ce une maladie fréquente ?

On estime aujourd’hui que 2 à 3% de la population mondiale est atteinte de psoriasis. En France, 1.5 à 3 millions de personnes seraient concernées, hommes et femmes à égalité. C’est une maladie pouvant survenir à tout âge avec, semble t-il deux pics plus particuliers de survenue : autour de l’adolescence (12-15 ans) puis vers la cinquantaine.

Est-ce une maladie exclusivement cutanée ?

Le psoriasis n’est pas une maladie exclusivement cutanée. Dans certains cas (environ 30%), le psoriasis se complique d’une atteinte des articulations des membres, des doigts ou de la colonne vertébrale. On parle alors de rhumatisme psoriasique. Cette évolution peut se faire d’emblée ou être tardive. Elle est imprévisible. Dans de rares cas, l’atteinte peut précéder l’atteinte cutanée.

Peut-on en guérir ?

Le psoriasis est une maladie chronique évoluant différemment d’un patient à l’autre : psoriasis continu pour certains et évoluant par périodes de poussées puis de rémissions pour d’autres. On ne guérit pas aujourd’hui le psoriasis mais on sait contrôler la maladie, voire obtenir de longues périodes de rémission. Lors des récidives, les plaques peuvent survenir au même endroit ou en d’autres localisations.

Que se passe t-il au niveau des plaques ?

Les plaques correspondent à un renouvellement excessif et accéléré de la couche la plus superficielle de la peau - l'épiderme - auquel s'ajoute une réaction inflammatoire expliquant l'aspect rouge et les démangeaisons.

Il existe une prolifération des cellules superficielles de l'épiderme vers la surface. Ces cellules se renouvellent en moins d'une semaine (4 à 5 jours) au lieu de 28 jours habituellement. La peau ne joue pas son rôle de barrière protectrice et elle devient plus sensible encore aux agressions extérieures.

À qui en parler

La douleur est bel et bien présente dans le psoriasis. Nous qui sommes atteints par cette maladie, nous savons que notre souffrance est double : nous ressentons d’une part une véritable douleur physique, méconnue, et d’autre part une souffrance psychique, plus ou moins forte selon les personnes. Lire la suite

Les formes et localisations du psoriasis

Il n’existe pas « un psoriasis » mais « des psoriasis ». Maladie chronique, complexe, elle peut en effet apparaitre sous plusieurs formes d’un patient à l’autre ou s’exprimer différemment pour un même patient tout au long de sa vie.

On distingue actuellement 4 formes de psoriasis: le psoriasis en plaques (aussi appelé psoriasis vulgaire), le psoriasis en gouttes, le psoriasis pustuleux et le psoriasis érythrodermique.

Le psoriasis en plaques

C’est la forme la plus fréquente de psoriasis (plus de 80% des cas). C’est pourquoi il est aussi appelé « psoriasis vulgaire ». Il se caractérise par des plaques rouges, bien limitées, épaisses, recouvertes de squames blanchâtres, qui se situent préférentiellement sur le cuir chevelu, les coudes, les genoux et la région lombaire mais les plaques peuvent aussi se localiser sur d’autres parties du corps.

Le psoriasis en gouttes

Il représente moins de 10% des cas. Cette forme apparaît souvent chez les enfants et les adolescents, à la suite d’une angine. Elle survient soudainement, sous la forme d’une multitude de petites plaques de quelques millimètres de diamètre, principalement sur le tronc. Cette forme de psoriasis peut parfois évoluer vers un psoriasis en plaques.

Le psoriasis pustuleux

Il est caractérisé par l’apparition de minuscules pustules sur des plaques rouges. Ces pustules ne contiennent pas de microbes: elles sont liées à l’intensité de l’inflammation.

On distingue :

  • La forme localisée, qui atteint uniquement les paumes des mains et/ou les plantes des pieds (pustulose palmo- plantaire).
  • La forme qui touche le bout des doigts, avec des pustules qui se renouvellent constamment (acrodermatite continue de Hallopeau).

Le psoriasis érythrodermique : forme généralisée

Elle peut toucher l’intégralité de la surface de la peau sous forme de pustules disséminées sur des zones rouges et irritées (psoriasis pustuleux de von Zumbusch). Elle s’accompagne toujours de fièvre et de frissons. Cette forme généralisée de psoriasis, très rare, est grave et doit être traitée rapidement.

Chacune des localisations du psoriasis prend une forme assez particulière et nécessite un traitement adapté :

Le psoriasis inversé (ou psoriasis des plis) : Lorsqu’il est isolé, il est souvent pris à tort pour une mycose (infection par des champignons). Il se présente sous forme de plaques rouges bien délimitées touchant les zones de flexion et les plis (aines, aisselles, nombril, conduits auditifs externes, dessous de la poitrine, plis du ventre ou entre les fesses). Il n’y a pas de squames dans cette forme, celles-ci étant éliminées par la transpiration.

Le psoriasis palmo-plantaire (paumes des mains et plantes des pieds) : ce psoriasis est particulièrement douloureux et difficile à traiter.

Le psoriasis du visage (ou sébo-psoriasis) : ce psoriasis atteint la lisière du cuir chevelu, les ailes du nez et les « plis d’amertume ». Cette localisation visible du psoriasis est souvent très difficile à vivre. La peau du visage est souvent particulièrement fragile.

Le psoriasis unguéal (ou psoriasis des ongles) : ce psoriasis concerne environ 50% des patients. Il est plus souvent associé au rhumatisme psoriasique. Cette localisation peut prendre diverses formes : petites dépressions sur la surface de l’ongle (ongle en « dé à coudre »), décollement, « tâche d’huile » (tâche de couleur saumon qui transparaît sous l’ongle), épaississement ou apparition de stries (dystrophie de l’ongle). Cette dernière forme est souvent diagnostiquée, à tort, comme une mycose de l’ongle. Le psoriasis unguéal est particulièrement gênant tant sur le plan esthétique que fonctionnel. Ainsi, lorsque l’ongle devient friable, attacher un simple bouton de chemise devient parfois impossible…

Le psoriasis du cuir chevelu : 50 à 80 % des personnes atteintes de psoriasis ont aussi un psoriasis du cuir chevelu alors que d’autres n’ont qu’un psoriasis du cuir chevelu isolé toute leur vie. Ce psoriasis fait partie des « zones bastions » : cette localisation est particulièrement difficile à traiter. Le psoriasis du cuir chevelu est souvent  très gênant quand il s’étend sur la lisière du front. Visible par les squames qui se détachent et très irritant, ce psoriasis est socialement très gênant pour la personne atteinte.

Le diagnostic

L’examen clinique

Le diagnostic du psoriasis est presque toujours posé à la suite d’un examen clinique (examen physique de la peau). Le médecin examine les sites de localisation préférentiels (cuir chevelu, genoux, coudes, région lombaire et ongles) à la recherche de lésions caractéristiques. La présence d’un signe de Koebner (Le phénomène de Koebner correspond, chez des patients souffrant de maladies cutanées, à l'apparition et au développement de nouvelles lésions sur une peau saine qui vient de subir un traumatisme) peut aider au diagnostic.

La biopsie

Dans de rares cas, surtout en cas de doute, une biopsie de la peau (prélèvement d’un petit morceau de tissu sous anesthésie locale) est parfois pratiquée afin de confirmer le diagnostic par une analyse au microscope: l’examen va permettre de retrouver les 3 signes caractéristiques du psoriasis:

  • Un épaississement de la couche superficielle de la peau (épiderme). Les kératinocytes (cellules de la peau) se divisent anormalement vite pour aboutir à la formation de squames
  • Une augmentation du nombre de capillaires sanguins (petits vaisseaux sanguins) siégeant sous l’épiderme;
  • Des globules blancs logés anormalement dans l’épiderme. L’augmentation très importante de ces globules blancs (cellules de l’inflammation) peut être à l’origine de pustules.

Les autres examens

Aucune altération de la composition du sang n’est présente dans le psoriasis : il n’existe dès lors pas de test sanguin propre au psoriasis. On ne dispose pas non plus de tests génétiques.

L’évaluation de la gravité

Le degré de gravité du psoriasis est évalué à l’aide de divers index.

Psoriasis Area and Severity Index (PASI)

Le score PASI (Psoriasis Area and Severity Index) tient compte de la surface de peau atteinte, du degré de rougeur, de l’épaississement de la peau et de la desquamation. Par une formule mathématique, on obtient alors un chiffre compris entre 0 et 72. Plus ce chiffre est élevé, plus le psoriasis est sévère.

Surface de peau atteinte

Le pourcentage de surface cutanée atteinte est souvent pris en considération dans l’évaluation de la sévérité du psoriasis. Pour le calculer, il faut évaluer à combien de « mains » (surface de la paume et des doigts) du patient correspond la surface des lésions psoriasiques. On considère que la surface d’une main équivaut à environ 1% de la surface totale du corps. Lorsque plus de 10% de la surface corporelle est touché, on parle de psoriasis sévère.

Échelle de qualité de vie

L’influence du psoriasis sur la qualité de vie du patient est de plus en plus prise en considération. La maladie peut, en effet, avoir un impact très différent d’un patient à l’autre. Des plaques de psoriasis sur le visage ou sur les mains sont, généralement, plus difficiles à assumer que des plaques qu’il est possible de dérober aux regards. L’échelle la plus utilisée est la Dermatology Life Quality Index (DLQI). Elle se base sur 10 questions portant sur l’impact du psoriasis, au cours de la semaine précédente, à la fois au niveau de la vie professionnelle, des loisirs, du couple, du port de vêtements…

Le score s’échelonne de 0 à 30. Plus le score est élevé, plus le psoriasis a un impact important sur la qualité de vie du patient.

Une mesure de la sévérité

Le score PASI et la surface de peau atteinte sont des mesures objectives évaluées par le médecin. Le DLQI est un score que le patient définit sur la base de son propre vécu. Les spécialistes s’accordent de plus en plus sur le fait qu’un psoriasis sera considéré comme sévère si le score PASI ou le DLQI (Dermatology Life Quality Index) atteint au moins 10 (« règle des 10 »).