Quand le psoriasis touche les organes génitaux

Rédigé par Dr Jean-Noël DAUENDORFFER, dermatologue à Paris, 6 mars 2015

Quand le psoriasis atteint les organes génitaux…

Le psoriasis, dont les atteintes typiques des coudes et des genoux sont bien connues, peut aussi être localisé aux organes génitaux. Cette atteinte génitale est cependant très différente des localisations classiques du psoriasis, et ce sur plusieurs points :

  • risque de confusion avec d’autres maladies des organes génitaux comme les infections sexuellement transmissibles,
  • diagnostic parfois difficile car au niveau génital, les lésions diffèrent des habituelles plaques rouges recouvertes de squames,
  • la finesse de la peau génitale augmente la pénétration, et donc le risque d’effets secondaires des traitements locaux d’où la nécessité de choisir des traitements adaptés à cette localisation,
  • l’altération de la qualité de vie est plus importante en cas d‘atteinte génitale, notamment du fait d’un impact possible sur la sexualité,
  • le diagnostic est parfois méconnu du patient qui ne pense pas à relier les lésions génitales avec ses lésions cutanées de psoriasis, et qui omet ou ne souhaite pas, par pudeur, en parler à son dermatologue,
  • le diagnostic est parfois méconnu du dermatologue, qui ne réalise pas toujours un examen des organes génitaux.

Du fait de ces multiples particularités, le psoriasis génital mérite d’être individualisé, au même titre que le psoriasis des ongles ou celui du cuir chevelu.

Est-ce fréquent ?

Rarement, le psoriasis se limite à une atteinte de la zone génitale (verge, vulve), sans autre atteinte cutanée. Cette situation ne se rencontre que chez 2 à 5% des patients atteints de psoriasis. Le plus souvent, l’atteinte génitale est associée à une atteinte extra-génitale, pouvant concerner n’importe quelle zone du revêtement cutané. Ainsi, les études réalisées sur la base d’un questionnaire rempli par des patients atteints de psoriasis montre que 29 à 40% d’entre eux ont des lésions de psoriasis au niveau génital. La fréquence du psoriasis génital est encore plus importante (79%) chez les patients porteurs d’un psoriasis dit inversé (psoriasis touchant les plis axillaires, inguinaux ou inter-fessier ; par opposition au psoriasis habituel qui concerne plutôt les surfaces convexes comme les coudes et les genoux).

Sur l’ensemble des affections cutanées génitales, le psoriasis est responsable de 2-4% des lésions de la vulve et 3% des lésions du pénis.

Quels symptômes ?

Au niveau des organes génitaux, les lésions de psoriasis se traduisent par des plaques rouges aux limites nettes. Les squames blanches habituellement retrouvées sur les plaques du reste du corps sont souvent absentes au niveau génital, du fait de l’humidité locale de la peau.

Chez la femme, les lésions se situent sur la vulve. Chez l’homme, on peut les observer sur le gland, la peau du pénis et/ou le scrotum. A cette atteinte strictement génitale, s’associe souvent une atteinte des plis inguinaux et/ou inter-fessier (on parle dans ce cas de psoriasis ano-génital).

Les symptômes le plus souvent décrits sont des démangeaisons (ou prurit), des sensations de brulure, voire de douleur. Ces douleurs peuvent être spontanées s’il existe des fissures de la peau, ou être provoquées par le contact lors des rapports sexuels. Ces fissures peuvent en outre produire des sérosités ou de légers saignements qui tâchent les sous-vêtements. Le phénomène de Koebner correspond à une aggravation ou un entretien du psoriasis par un traumatisme ou des facteurs externes. Dans le cadre du psoriasis génital, ce phénomène correspond à une aggravation des lésions par l’irritation (urine, produits de toilette non adaptés), le port de vêtements serrés, les rapports sexuels ou le port des préservatifs.

Finalement, le diagnostic de psoriasis génital est le plus souvent aisé, notamment lorsqu’il existe des antécédents familiaux de psoriasis ou une atteinte extra-génitale (psoriasis localisé sur la peau en dehors des organes génitaux, sur le cuir chevelu ou sur les ongles ; rhumatisme psoriasique).

Dans les autres cas, il peut être le nécessaire de réaliser une biopsie cutanée des lésions génitales, afin d’analyser la peau au microscope. Cet examen permettra de poser de façon certaine un diagnostic de psoriasis., et d’écarter les nombreuses autres maladies dermatologiques responsables de lésions génitales. Il faut insister sur le fait que la biopsie des organes génitaux se fait sous anesthésie locale et n’est pas plus douloureuse, que n’importe quelle biopsie cutanée, et rassurer les patients souvent anxieux à l’idée de recourir à cet examen.

Comment traiter ?

Le traitement du psoriasis génital repose d’abord sur les traitements locaux (ou topiques). On préfèrera si possible utiliser des topiques sous forme de crème ou de lotion non alcoolique, les pommades pouvant favoriser une infection de la base des poils (ou folliculite), et les gels alcooliques pouvant conduire à une irritation de la peau et surtout des muqueuses.

Les traitements dits systémiques en comprimés (Soriatane, Ciclosporine, Méthotrexate) ou injectables (biothérapies) ne sont habituellement pas prescrits en cas d’atteinte génitale isolée. Ils sont cependant efficaces sur les lésions génitales lorsqu’ils sont administrés à des patients présentant un psoriasis sévère et étendu à tout le corps.

Le traitement local de première intention est représenté par les corticoïdes locaux (ou dermocorticoïdes) dont il existe 4 niveaux d’activité : dermocorticoïdes légers, moyens, forts et très forts. Le plus souvent, on débutera par un traitement d’attaque avec un dermocorticoïde modéré à fort appliqué quotidiennement, suivi d’un traitement d’entretien, soit avec un dermocorticoïde de même activité appliqué 1 à 2 fois par semaine, soit avec un corticoïde d’activité plus faible appliqué quotidiennement.

Les dérivés de la vitamine D sont utilisés soit d’emblée en association avec les corticoïdes, soit en seconde intention en cas d’échec de ces derniers. Ils peuvent être responsables d’une irritation locale limitant leur usage, quoique nettement diminuée par l’emploi concomitante d’un corticoïde. Parmi les 3 dérivés de la vitamine D actuellement sur le marché (calcipotriol, calcitriol et tacalcitol), le calcitriol ou Silkis® est le mieux toléré au niveau des organes génitaux.

Le tazarotène en gel (Zorac®), dérivé de la vitamine A, est déconseillé au niveau génital car souvent responsable d’une irritation intense.

La photothérapie (traitement par les ultra-violets, en cabine, sous contrôle médical) est contre-indiquée pour les lésions génitales, car elle pourrait favorisait le développement ultérieur de lésions génitales pré-cancéreuses ou cancéreuses. Ce risque justifie du reste, le port de sous-vêtements lors des séances de photothérapie.

Le tacrolimus en pommade (Protopic®) est parfois utilisé en cas d’échec des traitements conventionnels.

Il faut insister sur d’autres mesures à associer au traitement médicamenteux. Ainsi, il faut rechercher et traiter une surinfection éventuelle des lésions de psoriasis par des bactéries ou des champignons (mycose). Il convient aussi d’éviter les facteurs locaux irritants, comme les produits de toilette détergents (leur préférer des syndets ne contenant pas de savon), les sous-vêtements synthétiques qui retiennent la transpiration (opter pour le coton), le séchage trop agressif des plis (tamponner avec la serviette au lieu de frotter vigoureusement, voire sécher en utilisant un sèche-cheveux).

Quel impact sur la qualité de vie et la sexualité ?

La peau tient une place capitale dans la construction de l’image de soi, dans l’estime de soi, dans la vie affective, familiale et sociale, et enfin dans la sexualité. Cela explique l’impact sur la qualité de vie des maladies de peau chroniques comme le psoriasis. Ceci est encore plus vrai pour certaines localisations, comme le visage ou les organes génitaux.

A surface cutanée atteinte identique, il est admis que la qualité de vie est plus altérée en cas d’atteinte d’une zone visible par autrui ou fonctionnelle. Un psoriasis étendu à l’ensemble du dos peut être mieux vécu qu’une unique petite plaque située sur les organes génitaux.

L’enquête Europso, réalisée en 2005-2006 auprès de 18 000 patients atteints de psoriasis, révèle que la présence de lésions génitales entraine une baisse plus importante de la qualité de vie que l’atteinte des mains et des pieds par exemple.

Par ailleurs, 25 à 70% des patients psoriasiques décrivent un impact du psoriasis sur leur sexualité, le plus souvent sous la forme d’une baisse de la libido. Les patients ne déclarant pas toujours spontanément une atteinte génitale, par méconnaissance ou par pudeur, il est donc important que le dermatologue, tout en faisant preuve de tact et en respectant la pudeur de son patient, s’enquiert de l’existence d’une atteinte génitale et de son retentissement sur la sexualité.

En conclusion, il faut insister sur la nécessité pour les patients d’oser parler à leur dermatologue de leur psoriasis génital, car il s’agit d’une localisation particulièrement invalidante physiquement et psychiquement, et qui nécessite un traitement adapté.

DR SANDRA LY_FRANCE_PSORIASISDr Sandra Ly, dermatologue Hôpital du Haut-Lévêque (Pessac) et Cabinet de Dermatologie (Gradignan)

Connaît-on la fréquence du psoriasis génital chez la femme parmi la population atteinte de psoriasis ?

L’atteinte génitale (femme et homme) est fréquente au cours du psoriasis, touchant 46,5 % des individus au cours de l’évolution de leur psoriasis. La fréquence précise du psoriasis de la vulve n’est cependant pas connue au sein de la population féminine atteinte de psoriasis. Le psoriasis vulvaire représente 2 % des motifs de consultation en pathologie vulvaire ; c’est aussi la 3ème cause de consultation pour atteinte vulvaire chez la fillette, après l’eczéma et le lichen scléreux. Le psoriasis vulvaire est rarement isolé (2 à 5 % des cas), mais beaucoup plus souvent associé à du psoriasis extra génital (70 % des cas).

Existe-t-il plusieurs formes de psoriasis génital chez la femme ? Si oui, lesquels ?

Oui, il existe plusieurs formes de psoriasis vulvaire. La forme la plus connue est le psoriasis dit « inversée ». Il atteint les plis de la racine des cuisses en réalisant des placards inflammatoires (rouges), à bordures nettes, peu ou pas du tout squameux contrairement aux plaques de la peau qui desquament. L’absence de squames est liée à l’humidité des plis. D’autres plis (plis sous-mammaires, plis abdominaux, nombril) sont très souvent atteints aussi.

Le psoriasis peut se localiser aussi aux zones pileuses de la vulve (pubis et grandes lèvres).

Il est alors très souvent prurigineux (démangeaisons) et le grattage chronique entretient lui-même le psoriasis. Là encore, on observe un placard inflammatoire étendu à l’ensemble du pubis, avec des bords nets ou parfois une plaque plus petite sur une grande lèvre.

Le psoriasis peut enfin se localiser aux petites lèvres.

Le psoriasis peut enfin se localiser aux petites lèvres, toujours sous la forme d’une plaque rouge, bien limitée. La muqueuse vaginale elle-même n’est pas atteinte par le psoriasis. Le diagnostic de cette forme est parfois plus délicat, nécessitant de réaliser des examens complémentaires, tel qu’un prélèvement mycologique ou une biopsie vulvaire.

Les traitements sont-ils les mêmes pour traiter la vulve (partie supérieure) ou les muqueuses (internes) ? Le traitement du psoriasis vulvaire fait appel en première intention aux crèmes cortisoniques.

Selon la zone atteinte, le dermatologue prescrira des dermocorticoïdes plus ou moins puissants. En effet, dans les plis, l’absorption du dermo-corticoïde est augmentée par l’occlusion et la macération naturelle et on préférera des dermo-corticoïdes de puissance faible à modérée. Sur les zones pileuses, où la peau est plus épaisse, on proposera des cours d’autres maladies inflammatoires vulvaires, tel que le lichen scléreux, on peut utiliser les dermo-corticoïdes de façon prolongée avec une bonne tolérance locale. Les traitements à base de vitamine D (Daivobet) pourront être proposés sous forme de gel sur les zones pileuses mais ils sont irritants pour les muqueuses.

Comment atténuer la douleur générée par le psoriasis (par l’hydratation, l’eau fraîche autre…) ?

La douleur, souvent à type de brûlures, est liée à la présence de fissures ou d’excoriations (écorchures) liées au grattage au sein des plaques de psoriasis. Comme les démangeaisons, les crèmes cortisoniques vont les soulager. Il est conseillé d’associer une hydratation de la muqueuse par un émollient ou une huile appliquée localement.

Existe-t-il des produits de lavage (savon, syndet) qui permettent d’atténuer l’inflammation ? Les démangeaisons ?

Il faut privilégier tout ce qui n’est pas irritant : savon sur gras, syndet, huile de douche mais ce sont avant tout les dermocorticoïdes qui permettront d’atténuer l’inflammation.

Quels sous-vêtements peut-on porter (coton …) ? Faut-il éviter les pantalons trop serrés, les collants ?

Le frottement, sur la vulve comme sur la peau, peut aggraver ou entretenir le psoriasis par un phénomène de Koebner. Si on ne supporte pas les pantalons serrés, les strings…alors autant les supprimer, au moins momentanément ! Mais aucune étude ne prouve qu’il faut systématiquement s’en débarrasser !

L’atteinte du pli inter-fessier est-elle automatique lorsque l’on a une atteinte génitale ? Comment la traiter ?

L’atteinte du pli fessier est extrêmement fréquente et elle aide souvent le dermatologue à confirmer le diagnostic de psoriasis vulvaire. Le traitement est le même que celui de la vulve.

Peut-on utiliser un préservatif féminin en pleine poussée de psoriasis ?

Il n’y a pas de contre-indication à cela, la muqueuse du vagin n’étant pas concernée par le psoriasis.

Faut-il éviter les rapports avec pénétration en période d’inflammation ?

Théoriquement non, puisqu’il n’existe pas de vaginite (inflammation du vagin) au cours du psoriasis. Mais le rapport peut être douloureux s’il existe des fissures ou une inflammation très importante.

Le psoriasis peut-il provoquer des problèmes de lubrification ?

Non. Cependant, surtout en cas d’atteinte génitale, le psoriasis altère la qualité de vie et le bien-être sexuel. Il est alors possible que la libido en soit affectée, et que la lubrification soit moins bonne.

En période de règles, faut-il privilégier les serviettes hygiéniques ou les tampons ?

Chaque femme utilisera ce qui lui convient le mieux !

Comment différencier le psoriasis d’une mycose ?

Lorsque le dermatologue aura un doute diagnostique entre un psoriasis et une mycose (candidose ou dermatophyte), il demandera ou pratiquera lui-même un prélèvement mycologique. Ce n’est pas un examen douloureux. Il consiste à frotter la peau ou la muqueuse avec un écouvillon (sorte de coton-tige).

Peut-on par ailleurs avoir les deux en même temps ?

Oui, mais c’est finalement assez rare, chez les femmes en particulier

Pso et MST

Plusieurs patients nous ont fait part de réactions concernant la confusion psoriasis et MST. Que pourrait-on dire aux patients ?

Il faut surtout leur dire que, comme sur la peau, le psoriasis génital n’est pas contagieux ! Chez la femme, les principaux diagnostics différentiels du psoriasis vulvaires ne sont pas des MST, et cela ne pose généralement pas de difficulté au dermatologue.

Psoriasis et libido : le psoriasis a- t-il une influence sur la libido ? Quels conseils peut-on donner ?

Oui, le psoriasis retentit sur la qualité de vie, et en particulier sur la vie sexuelle, pouvant alors être responsable d’une détresse psychologique. Il semblerait que ce soit plus marqué chez les femmes que chez les hommes.

Le premier conseil est d’oser parler de son psoriasis génital à son médecin et à son dermatologue afin de le prendre en charge. S’il s’établit une relation de confiance entre le praticien et le patient, les troubles de la libido pourront aussi être abordés et dédramatisés. La disparition des fissures, des excoriations liées au grattage vont permettre de retrouver un « bien-être local » qui favorisera la libido, la lubrification et des rapports sexuels satisfaisants.

Dr Jean-Noël DAUENDORFFER, dermatologue à Paris

Quelle est la fréquence du psoriasis génital chez l’homme ?

Une atteinte génitale est décrite chez 33 à 49 % des hommes souffrant de psoriasis. L’atteinte génitale peut être isolée (2 à 5 % des hommes) ou, plus fréquemment, s’accompagner de lésions situées en dehors des organes génitaux (coudes, genoux, cuir chevelu, etc.).

Existe-t-il plusieurs formes de psoriasis génital ?

Les lésions peuvent être situées sur la verge, le scrotum ou les plis inguinaux (ou plis de l’aine, situés en haut des cuisses). L’atteinte du scrotum ou du gland chez l’homme circoncis se caractérise par une inflammation (rougeur ou érythème) et des squames. Au contraire, chez l’homme non circoncis et dans les plis inguinaux, on n’observe fréquemment qu’une rougeur, les squames typiques du psoriasis étant absentes du fait de l’humidité locale. Des démangeaisons (prurit), une sensation de brûlure voire des douleurs sont parfois présentes.

Quels sont les traitements adaptés pour traiter cette localisation ?

Les traitements doivent être adaptés aux spécificités de cette localisation génitale : peau fine sensible et facilement irritable. En première intention, on utilise des traitements locaux à base de dermocorticoïdes et/ou dérivés de la vitamine D, en préférant les crèmes et lotions aux pommades, ces dernières pouvant aggraver la macération. Les traitements dits systémiques (comprimés et biothérapies) ne sont prescrits qu’en cas d’atteinte cutanée étendue, et non pour une atteinte génitale isolée.

Comment atténuer la douleur ou les démangeaisons générées par le psoriasis sur le pénis ?

L’application d’eau fraîche pourra diminuer le caractère « cuisant » des plaques. L’hydratation locale pourra diminuer les démangeaisons, grâce à des laits ou des crèmes émollientes, mais en excluant les produits parfumés d’une part, et les formes trop grasses comme les baumes et les pommades d’autre part.

Quels produits de toilette utiliser ?

L’usage pour la toilette de savons surgras, de gels nettoyants destinés à la toilette intime et mieux encore de syndets (ou détergents synthétiques) limitera l’assèchement de la peau et des muqueuses. On peut également recommander, afin de limiter l’humidité locale, un séchage soigneux après la toilette, en tamponnant avec une serviette plutôt qu’en frottant, voire en utilisant un sèche-cheveux à moyenne température.

Quels vêtements peut-on porter?

Il faut préférer les sous-vêtements en fibres naturelles (coton) à ceux en fibres synthétiques, et des pantalons peu serrés, afin de diminuer la transpiration et de limiter l’humidité locale.

L’atteinte du pli inter-fessier est-elle systématique lorsque l’on a une atteinte génitale ?

Si l’atteinte du pli inter-fessier est fréquente en cas de psoriasis localisé aux plis inguinaux, elle est plus rare en cas de psoriasis du scrotum ou du pénis. Les conseils d’hygiène et le principe de traitement du psoriasis génital s’appliquent d’ailleurs au psoriasis du pli inter-fessier.

Peut-on utiliser un préservatif en pleine poussée de psoriasis?

Si certains patients décrivent une aggravation de leur psoriasis génital avec le port de préservatif, d’autres indiquent que celui-ci facilite les rapports, en diminuant les traumatismes par frottement. C’est donc à chaque patient d’évaluer les effets du préservatif sur son psoriasis, l’important étant de recourir à un autre mode de contraception et/ou de prévention des infections sexuellement transmissibles en cas de non utilisation du préservatif.

Faut-il éviter les rapports avec pénétration si le pénis est enflammé ?

Les rapports ne sont à éviter que si le psoriasis les rend inconfortables voire douloureux. Une augmentation du confort pourra être obtenue par l’utilisation d’un gel lubrifiant

Le psoriasis peut-il provoquer des troubles sexuels ?

Des troubles sexuels sont présents, à différents degrés, chez 25 à 70 % des patients atteints de psoriasis, et sont plus fréquents en cas d’atteinte génitale. Ces troubles peuvent affecter la libido, l’érection (impuissance), ou l’éjaculation. Après avoir éliminé une cause organique autre que le psoriasis (trouble hormonal, neurologique ou vasculaire), un traitement (médicaments ou psychothérapie) peut être envisagé.

Comment différencier le psoriasis d’une mycose ? Peut-on par ailleurs avoir les deux en même temps ?

Un psoriasis génital peut en effet se surinfecter et se compliquer d’une mycose. Une mycose sera à suspecter en cas de rechute du psoriasis génital alors que le traitement est bien conduit, ou en cas d’apparition de lésions énitales différentes du psoriasis initial. En cas de doute, un prélèvement mycologique local sera réalisé afin d’authentifier la mycose.

Peut-on confondre psoriasis génital et IST (Infection Sexuellement Transmissible) ?

Il est habituellement aisé pour un dermatologue de distinguer cliniquement un psoriasis génital d’une IST, mais en cas de doute, il pourra réaliser des prélèvements locaux ou sanguins à la recherche d’infection, voire réaliser une biopsie cutanée au niveau génital afin d’authentifier le psoriasis et d’éliminer une IST.