Les traitements oraux dans le psoriasis

Rédigé par Dr Maghia, 1 octobre 2010

Qu’appelle-t-on les traitements systémiques ? Explication du mode de fonctionnement de ces traitements.

Dans l’arsenal des différents traitements disponibles anti-psoriasis, on distingue d’une part les traitements locaux, par application locale (en gros les pommades, les crèmes, les lotions, les shampooings), et d’autre part les traitements systémiques, c’est-à-dire donnés par voie générale : comprimés ou gélules, injections sous-cutanées (SC) ou intra-musculaires (IM), perfusions intra-veineuses (IV).

La photothérapie (séances de rayons ultraviolets UVA ou UVB) occupant une place intermédiaire, car ayant un impact par exposition le plus souvent de toute la surface cutanée aux UV.

Quels sont ces traitements ?

Les traitements systémiques sont au nombre de quatre et comprennent :

  • L’acitrétrine : Soriatane*
  • Le méthotrexate : diverses spécialités commercialisés, dont : Novatrex* (cp), Metoject* (SC ou IM), Méthotrexate Bellon* (SC ou IM)
  • La ciclosporine (Néoral*, Sandimmun*)
  • Les biothérapies : Enbrel* (SC), Rémicade* (perfusions IV), Humira* (SC), Stelara* (SC)

Les biothérapies sont des médicaments très sophistiqués produits par génie génétique, technique consistant à fabriquer des protéines pouvant être des anticorps ou des récepteurs.

A qui sont destinés ces traitements ?

Les traitements systémiques sont de mise dès que la surface cutanée touchée par le psoriasis est conséquente, ne serait-ce déjà parce que la mise en œuvre d’applications locales quotidiennes sur de grandes surfaces et au long cours est quasi impossible.

A ce propos, on voit encore trop souvent des psoriasis nécessitant à l’évidence le recours à des traitements systémiques, laissés pour des raisons de méconnaissance ou de frilosité sous traitements locaux, qui sont voués à être insuffisamment efficaces.

Une autre raison d’y avoir recours est l’altération importante de la qualité de vie plus ou moins associée à l’échec préalable d’autres thérapeutiques.

En ce qui concerne les biothérapies, les règles communes de prescription sont : indication pour le traitement du psoriasis en plaques grave chronique de l’adulte en cas d’échec ou de contre-indication ou d’intolérance à au moins 2 traitements systémiques parmi la ciclosporine, le méthotrexate et la puvathérapie.

Quel recul avons-nous sur ces traitements ? Sont-ils sans danger ?

Les effets secondaires des plus anciens de ces systémiques sont parfaitement connus. Seules les biothérapies, plus récentes, demandent encore plus de recul dans le temps. Ceci dit il y a une surveillance constante des registres de suivi des malades psoriasiques sous biothérapies pour détecter d’éventuels effets secondaires non encore connus. D’autre part pour trois d’entre elles sur quatre, elles ont déjà été utilisées avec plus de recul dans des maladies inflammatoires articulaires (polyarthrite rhumatoïde) et digestives (maladie de Crohn).

Les dangers sont essentiellement liés au risque infectieux ; on peut dire que le risque est maitrisable, vu les recommandations établies depuis plusieurs années. D’où l’importance du bilan pré-traitement (recherche d’une tuberculose latente obligatoire) et d’une bonne surveillance sous traitement.

A partir de quel âge peut-on prescrire ces traitements ? Les doses sont elles mêmes à tout âge ?

  • L’acitrétrine : il n’y a pas de contre-indication chez l’enfant. Dose calculée en fonction du poids corporel.
  • Le méthotrexate : l’adulte uniquement.
  • La ciclosporine : chez l’enfant, la posologie (liée au poids) n’est pas différente de celle de l’adulte.
  • Les biothérapies : seul l’Enbrel* a l’autorisation chez l’enfant à partir de 8 ans. Posologie : 0,8 mg/kg (au maximum 50 mg par injection) une fois par semaine jusqu’à 24 semaines.

Ces traitements sont ils tératogènes ? Sont-ils déconseillés aux personnes en âge de procréer ?

  • L’acitrétrine : tératogène : interdiction absolue chez la femme enceinte. Contraception deux ans après l’arrêt du Soriatane* pour une femme en âge de procréer (facteur limitant).
  • Le méthotrexate : tératogène. En clinique, quelques cas ponctuels de malformation ont été décrits. Compte tenu de ces éléments, ce médicament est contre-indiqué en cas de grossesse. Il convient d’éviter toute conception si l’un des deux partenaires est traité. Une contraception fiable doit être instaurée ou maintenue, et elle devra être poursuivie 3 mois après l’arrêt du traitement chez les femmes et 5 mois chez les hommes.
  • La ciclosporine : en clinique, l’utilisation de la ciclosporine sur des effectifs limités n’a apparemment révélé aucun effet malformatif à ce jour. Toutefois, des études complémentaires sont nécessaires pour évaluer les conséquences d’une exposition au cours de la grossesse. En conséquence, l’utilisation de la ciclosporine ne doit être envisagée au cours de la grossesse que si nécessaire.
  • Les biothérapies : leur utilisation chez la femme enceinte n’est pas recommandée et les femmes en âge de procréer doivent être averties qu’il faut éviter une grossesse pendant le traitement par biothérapies.

Ces traitements fragilisent ils notre système immunitaire ? Si oui quels conseils donneriez-vous ?

  • L’acitrétine ne joue pas ou vraiment très peu sur le système immunitaire, mais les trois autres systémiques oui, car c’est la base de leur action, le psoriasis étant une maladie où prédisposition génétique et mécanismes immunitaires (en particulier rôle des lymphocytes T) sont prépondérants.  L’immunosuppression provoquée par le méthotrexate est faible aux doses utilisées dans le psoriasis, mais il faut rester vigilant.
  • La ciclosporine est un immuno-suppresseur dont l’activité anti-psoriasique a été découverte fortuitement en 1979. Il n’a pas été noté d’augmentation d’incidence des lymphomes du fait de cette immuno-dépression ; les seuls cancers dont l’incidence est augmentée sous ciclosporine sont des cancers cutanés (carcinomes épidermoïdes), surtout si les malades psoriasiques ont reçu de la PUVAthérapie et plus de 2 ans de ciclosporine. C’est pourquoi on donne des cures courtes de ciclosporine. Il faut souligner que c’est plus la surveillance de la tension artérielle et de la fonction rénale qui dominent dans la gestion d’un traitement de psoriasis par ciclosporine. Pas de vaccinations avec des vaccins vivants atténués. Protection solaire du fait de risque accru de cancers cutanés (ceci dit aisément repérables et curables le plus souvent).
  • Les biothérapies modifient le système immunitaire, ce qui fait que l’on exclue de les donner à des patients ayant eu des antécédents récents de cancers, des risques infectieux en particulier la tuberculose. Des précautions existent également en cas d’intervention chirurgicale ou pour des vaccinations avec des vaccins vivants atténués.

VRAI / FAUX

  • Mon pharmacien m’a indiqué  que le méthotrexate est une chimiothérapie ?

Faux et Vrai : en effet ce médicament a plusieurs indications : le psoriasis, la polyarthrite rhumatoïde, qui sont des maladies bénignes. Mais ses propriétés anti-néoplasiques (anti-cancéreuses) sont aussi utilisées dans certaines leucémies. Cependant dans ce cas-là les doses n’ont absolument rien à voir avec celles utilisées dans le psoriasis.

Pour avoir un ordre d’idée, alors que l’on va jusqu’à 25 mg par semaine, maximum, dans le psoriasis, lors d’une chimiothérapie on peut aller, PAR JOUR, de 400 mg jusqu’à plusieurs grammes !

En fait on va avoir une action  anti inflammatoire à la dose faible psoriasis,  tandis que d’autre part dans les cancers on a une action chimiothérapique, liée aux très fortes doses.

  • La ciclosporine affecte systématiquement les reins ?

Vrai et Faux : il y a lieu de respecter certaines règles de prescription (dose en fonction du poids, durée du traitement) pour ne pas s’exposer à la toxicité rénale de la ciclosporine. La durée maximale  du traitement ne peut dépasser 2 ans pour éviter toute atteinte rénale. D’ailleurs actuellement ce traitement est en général prescrit sur de courtes périodes (allant de 3 à 6 mois) pour passer le cap d’une forte poussée de psoriasis, car ce médicament a une action rapide.

  • Le Soriatane* peut-il être prescrit aux enfants ? À partir de quel âge ? Est-ce que ces traitements peuvent provoquer des effets secondaires plus tard ?

Vrai : il peut être prescrit chez l’enfant sans de restriction liée à l’âge.

Faux : il n’y a pas d’effet secondaire à retardement à craindre pour l’avenir, malgré la description  ancienne de remaniements ostéoarticulaires lorsque ce médicament a été donné à ses débuts à des doses beaucoup fortes que les doses actuelles.

  • Je me sens fatigué depuis que j’ai commencé mon traitement par Soriatane* ? Est-ce normal ? Cela me gêne dans mon travail : est-ce que je dois contacter mon dermatologue ?

Le Soriatane* ne fatigue pas ; la seule chose à faire, qui est vérifiée lors du suivi de ce médicament par le dermatologue, ce sont les tests hépatiques sanguins pour vérifier la tolérance hépatique : en cas d’hépatite médicamenteuse (très rare), il y aurait une fatigue…et une jaunisse.

En conclusion

De grands progrès ont étés accomplis dans la compréhension du psoriasis et dans la mise à disposition d’un arsenal thérapeutique de plus en plus large. Ceci permet d’adapter en permanence un traitement « à la carte » selon le patient et l’évolution de sa maladie psoriasique. Il n’y a pas de recette préétablie et l’arrivée de nouveaux traitements permet d’envisager d’augmenter les possibilités, en particulier pour les formes sévères.

La ciclosporine, le Soriatane* et le méthotrexate sont des traitements utilisés depuis plus de 40 ans dans le psoriasis, et leur utilisation est bien maitrisée des dermatologues, tout comme la surveillance à adopter. On peut prendre aujourd’hui ces traitements avec peu de risques si l’on respecte le bon usage, et si l’on signale tout effet secondaire rapidement à son dermatologue.

A côté de ces traitements déjà éprouvés de longue date, l’encadrement très règlementé des nouveaux traitements, en particulier des biothérapies, est un gage maximum de sécurité pour le patient. Il n’y a pas lieu de craindre ces traitements si l’indication a été bien posée, avec un patient éligible à ce type de thérapeutique et ayant fait les tests simples préalables recommandés. Le suivi par le dermatologue et la surveillance sont en faveur de la sécurité.

Informations sur les différents traitements :